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분 야

인원

아이돌봄사(돌봄사 자격증 소지자)

0명

○결격사유 해당하는 경우 제외(아이돌봄지원법 제 6조 근거)

① 미성년자·피성년후견인·피한정후견인

② 정신질환자

③ 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자

④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나

집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람

⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람

⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동·청소년 대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

⑦-2 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되 거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람

⑦-3 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람

⑦-4 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

⑧ 아이돌봄사 자격정지

⑨ 아이돌봄사 자격취소

이 름

생년월일

칼 라

사 진

(3.5× 4.5cm)

연 락 처

(휴대폰, 필수) (자택)

거 주 지

주 소

□ 양육경험: 년

□ 양육경험 없다

활동수당

수령계좌

① 은행명 : ② 계좌번호 : ＊ 예금주가 본인이어야 함

취업취약

계층 유형

(중복체크가능)

① 국민기초수급자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자

⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인 (등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음

자격증 소지

(해당자만)

보육교사 자격증( ) 간호사 자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( )

초등학교 정교사( ） 기타( )

활동경험

이력사항

기 간

활 동 사 항

기관명

년 월 ~ 년 월

년 월 ~ 년 월

년 월 ~ 년 월

년 월 ~ 년 월

결격여부

확 인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예, □ 아니오)

① 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ② 정신질환자

③ 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람

⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람

⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동·청소년 대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 ·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

⑦-2 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되 거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람

⑦-3 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람

⑦-4 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

⑧ 제32조에 따라 아이돌보미 자격정지 중인 사람

⑨ 제33조에 따라 아이돌보미 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 아니한 사람

활동희망지역

활동가능시간

□ 정기적 주중, 주말, _요일 ~ _요일, 〈 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지

활동희망장소

□ ①이용자 가정 □ ②돌봄사 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능

활동참여경로

□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □기타 ( )

아이돌봄사에 대한 기타사항

아이돌봄사 지원 동기(특기/강점 등)

면접 시 제출 서류(해당자) : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성 질환, 정신건강 포함. 면접 통과 후 제출)
자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)

위와 같이 아이돌봄사 활동 연계를 위한 신청서를 제출합니다.

신청일 2026 년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

② 개인정보 수집 및 이용 목적

곡성군가족센터 아이돌봄사 채용

③ 개인정보 수집 항목

성명, 생년월일, 주소, 전화번호,

④ 개인정보 보유 및 이용기간

동의일로부터 ~ 2026.12.31.까지 사용 후 즉시 파기

⑤ 동의거부 관리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 곡성군 가족센터 아이돌봄사 채용에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □ 동의안함 □

2026년 월 일 성명 : (서명 또는 인)

② 고유식별정보 수집 및 이용 목적

곡성군가족센터 아이돌봄사 채용

③ 고유식별정보 수집 항목

성명, 생년월일, 주소, 전화번호

④ 개인정보 보유 및 이용기간

동의일로부터 ~ 2026.12.31.까지 사용 후 즉시 파기

⑤ 동의거부 관리

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 곡성군 가족센터 아이돌봄사 채용에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

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동의함 □ 동의안함 □

2026년 월 일 성명 : (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

2026. . .

작 성 자 : (인)